본인부담상한액 초과금 환급 신청은 2025년 진료분에 대해 2026년 8월 31일부터 시작됐습니다. 지급동의계좌를 등록해 둔 사람은 9월 2일부터 자동 입금되고, 나머지는 안내문을 받은 뒤 국민건강보험공단 홈페이지·건강보험25시 앱·전화(1577-1000)로 본인 명의 계좌를 신청하면 됩니다(보건복지부 보도자료 기준).
이 글에서 내 상한액을 찾는 방법, 신청 경로별 절차, 실손보험과의 관계, 3년 시효와 10월 시행 개정 내용을 순서대로 안내합니다.
한눈에 요약
- 2025년 진료분 초과금 지급 대상은 226만 2,605명, 총 3조 760억 원이며 1인당 평균 약 136만 원입니다(복지부 2026-08-30 보도자료).
- 상한액은 소득분위별로 89만 원에서 826만 원까지이고, 요양병원 120일 초과 입원은 141만 원에서 1,074만 원입니다(2025년 진료분).
- 지급받을 권리는 3년이 지나면 소멸되고, 2026년 10월 8일 이후 초과금을 통보받는 경우부터는 체납 보험료가 있으면 공제 후 지급될 수 있습니다.
본인부담상한제, 1년 의료비가 상한액을 넘으면 돌려받습니다
본인부담상한제는 1월 1일부터 12월 31일까지 낸 건강보험 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘으면 초과액을 공단이 부담하는 제도입니다. 국민건강보험법 44조 2항이 근거이며, 공단은 초과 금액을 당사자에게 통보하고 지급해야 합니다.
운영 방식은 두 가지입니다. 같은 병원에서 최고상한액을 넘으면 그 금액까지만 내는 사전급여, 여러 병원·약국 부담금을 합산해 넘은 금액을 나중에 돌려주는 사후환급입니다.
이 글에서 다루는 환급 신청은 사후환급입니다. 진료 다음 해 8월에 상한액이 확정되면 공단이 안내문을 보내고 신청을 받아 지급합니다.
2025년 진료분 상한액, 소득분위별로 89만~826만 원입니다
상한액은 진료연도의 건강보험료를 기준으로 10분위로 나눠 정해집니다. 보험료가 낮을수록 상한액이 낮아 같은 의료비라도 더 많이 돌려받는 구조입니다.
| 보험료 분위 | 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 일반 | 89만 원 | 110만 원 | 170만 원 | 320만 원 | 437만 원 | 525만 원 | 826만 원 |
| 요양병원 120일 초과 입원 | 141만 원 | 178만 원 | 240만 원 | 396만 원 | 569만 원 | 684만 원 | 1,074만 원 |
2026년 진료분은 90만 원에서 843만 원으로 이미 확정돼 공단이 안내했고, 이 금액은 내년 8월 환급에 적용됩니다(공단 2026년도 상한액 안내 기준). 올해 받는 환급은 2025년 표를 보면 됩니다.
내 분위는 월 보험료로 가늠할 수 있습니다. 2025년 진료분 기준 지역가입자는 월 13,850원 이하가 1분위·217,540원 초과가 10분위, 직장가입자는 57,790원 이하가 1분위·282,570원 초과가 10분위입니다(공단 안내 기준). 직장가입자는 연말정산으로 확정된 연평균 보험료, 지역가입자는 세대 전체 보험료 평균이 기준이라 정확한 분위는 공단 조회로 확인해야 합니다.
상한제 계산에서 빠지는 항목이 있습니다
영수증의 본인부담금 전부가 합산되지는 않습니다. 공단 안내 기준으로 아래 항목은 상한제 계산에서 제외됩니다.
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담금
- 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인부담금
- 상급종합병원 외래 경증질환 진료분
- 국가·지자체에서 의료비 지원을 받은 금액
- 경증·비응급 응급실 진료와 연 365회 초과 외래처럼 본인부담 90%가 적용된 진료
그래서 영수증 합계와 공단 산정액은 제외 항목과 지원금만큼 다를 수 있다고 공단이 안내합니다.
신청은 공단 홈페이지·건강보험25시 앱·전화로 합니다
안내문을 받았다면 다섯 가지 경로 중 편한 곳에서 신청하면 되고, 어느 경로든 본인 명의 계좌가 원칙입니다.
| 경로 | 방법 | 비고 |
|---|---|---|
| 공단 홈페이지 | 로그인 후 환급금 조회/신청 | 인증서·간편인증 로그인 |
| 건강보험25시 앱 | 환급금 조회 및 신청 | 구 The건강보험 앱이 2026년 3월 개편 |
| 정부24 | 건강보험 본인부담상한액 초과금 서비스 | 간편인증 또는 인증서 필요 |
| 전화 1577-1000 | 본인 계좌면 유선 신청 가능 | 평일 9~18시 |
| 팩스·우편·지사 방문 | 지급신청서 제출 | 안내문 동봉 신청서 사용 |
- 안내문(네이버·PASS·카카오톡 전자문서 또는 우편)에서 지급 대상과 금액을 확인합니다.
- 공단 홈페이지나 건강보험25시 앱에 로그인해 환급금 조회/신청 메뉴로 들어갑니다.
- 미지급 초과금이 조회되면 본인 명의 계좌를 입력해 신청합니다.
- 공단이 접수·검토를 거쳐 지급합니다(공단 처리절차 기준).
지급 시점은 복지부 2023년 안내 기준으로 신청 후 7일 이내입니다. 아직 초과금이 없어도 지급동의계좌를 미리 등록해 두면 다음 해부터는 신청 없이 자동 입금됩니다.
가족이 대신 신청하려면 서류가 추가됩니다
본인 계좌가 아닌 가족 계좌로 받으려면 지사에 별도 신청해야 합니다. 30만 원을 초과하면 지급신청서·위임장·가족관계증명서(상세)·수진자와 예금주 신분증 사본을 팩스·우편·방문으로 제출합니다(공단 안내 기준).
30만 원 이하는 지급신청서와 가족관계증명서로 유선 신청이 가능합니다. 진료받은 본인이 치매나 의식불명 등으로 위임이 어려우면 진단서나 소견서가 추가됩니다.
가족관계증명서는 신청일 기준 3개월 이내, 진단서는 6개월 이내 발급분이어야 합니다.
실손보험에서는 보상되지 않습니다
상한액 초과 환급금은 실손보험 보상 대상이 아닙니다. 금융감독원은 2025년 3월 소비자 유의사항에서 본인부담상한제 환급금은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니므로 실손보험 보상 대상에서 제외된다고 안내했습니다.
대법원도 2024년 1월 판결(2023다283913)에서 상한액을 초과해 공단에서 환급받는 부분은 실손 특약의 보상 대상이 아니라고 봤습니다. 1세대 실손보험도 마찬가지입니다.
그래서 실손보험금과 상한제 환급금을 이중으로 받을 수는 없고, 정산 방식은 보험사 안내에 따릅니다. 실손 청구 절차 자체는 실손보험 청구 절차 글에서 서류와 앱 사용법을 다뤘습니다.
3년이 지나면 소멸되고, 10월부터 체납액은 공제됩니다
국민건강보험법 91조는 보험급여를 받을 권리를 3년간 행사하지 않으면 소멸된다고 정합니다. 국회에 제출된 공단 자료를 인용한 보도 기준으로 2021년부터 2026년 6월까지 시효 경과로 사라진 초과금이 약 378억 원에 이릅니다(2021~2022년 진료분).
2026년 4월 개정된 법 44조 3항은 10월 8일 시행됩니다. 이날 이후 초과금을 통보받는 경우부터 체납한 보험료나 징수금이 있으면 그 금액만큼 공제하고 지급될 수 있습니다(법률 제21522호 부칙 적용례).
공단 문자에는 인터넷 주소가 없습니다
공단은 문자·개인메일·SNS로 환급금 신청 안내를 하지 않으며, 알림톡과 고지서 문자에도 인터넷 주소를 넣지 않는다고 밝히고 있습니다(2026년 8월 공단 안내 기준). 링크가 달린 환급금 문자는 삭제하고 공단 지사나 1577-1000으로 확인하면 됩니다.
올해 정식 안내문은 네이버·PASS·카카오톡 앱 안의 전자문서로 먼저 오고, 열람하지 않으면 우편으로 옵니다. 조회는 주소창에 nhis.or.kr을 직접 입력하거나 건강보험25시 앱에서 하는 습관이 안전합니다.
자주 묻는 질문
안내문을 못 받았는데 대상인지 확인할 수 있나요?
공단 홈페이지나 건강보험25시 앱에 로그인해 환급금 조회/신청 메뉴를 보면 미지급 초과금이 있는지 나옵니다. 전자문서를 열람하지 않으면 우편으로도 다시 안내됩니다.
지급동의계좌를 등록했는데 언제 들어오나요?
2025년 진료분은 9월 2일부터 순차 자동 지급됩니다(복지부 보도자료 기준). 등록 계좌가 바뀌었다면 공단 고객센터에서 변경하면 됩니다.
같은 병원에서 상한액을 넘겼는데도 신청해야 하나요?
같은 병원에서 최고상한액(2025년 826만 원)을 넘긴 부분은 사전급여로 병원이 공단에 청구해 처리됩니다. 여러 병원 부담금을 합산해 개인별 상한액을 넘긴 부분만 사후환급 신청 대상입니다.
요양병원에 오래 입원했는데 상한액이 다른가요?
요양병원 120일 초과 입원은 별도 상한액(2025년 141만~1,074만 원)이 적용됩니다. 요양병원은 2020년부터 사전급여 없이 사후환급으로만 처리됩니다.
실손보험을 먼저 받았는데 상한제 환급도 신청해도 되나요?
공단 환급 신청은 가능하지만 그 금액은 실손 보상 대상이 아니므로 보험사와 정산이 필요할 수 있습니다. 계약마다 다르니 보험사에 확인하시기 바랍니다.
정리하며
본인부담상한액 초과금 환급 신청은 안내문 확인 후 공단 홈페이지·건강보험25시 앱·전화에서 본인 계좌를 입력하면 끝납니다. 3년 시효가 있으니 지난 진료분도 조회해 보고, 지급동의계좌를 등록해 두면 내년부터는 자동으로 들어옵니다.
세금에서 돌려받을 돈이 남아 있는지도 국세 환급금 조회 방법과 지방세 환급금 조회 글에서 함께 확인해 보세요.
참고 출처: 보건복지부 보도자료 2026-08-30 본인부담상한액 초과금 지급(https://mohw.go.kr/board.es?act=view&bid=0027&list_no=1491727&mid=a10503010100), 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내(https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhapa01000m01.do?mode=view&articleNo=10946900), 공단 본인부담상한액 초과금 조회/신청(https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/minwonServiceBoard.do?mode=view&articleNo=10945830), 공단 2026년도 본인부담상한액 안내(https://www.nhis.or.kr/nhis/etc/20260113_banner_pop01.do), 보건복지부 2025년 본인부담상한액 소득구간별 상한액(https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10107010000&bid=0047&act=view&list_no=1486195), 국민건강보험법 제44조(https://www.law.go.kr/법령/국민건강보험법/제44조), 국민건강보험법 제91조(https://www.law.go.kr/법령/국민건강보험법/제91조), 국민건강보험법 개정문 법률 제21522호(https://www.law.go.kr/LSW/lsRvsDocListP.do?chrClsCd=010102&lsId=001971), 금융감독원 실손보험 소비자 유의사항 2025-03-10(https://www.fss.or.kr/fss/bbs/B0000188/view.do?nttId=191817&menuNo=200218), 정부24 건강보험 본인부담상한액 초과금(https://www.gov.kr/portal/service/serviceInfo/PTR000050350). 본 글은 보건복지부·국민건강보험공단·법제처 공식 자료(2026-09 기준)를 근거로 작성했습니다. 상한액과 절차는 매년 바뀌므로 공단에서 최신 안내를 확인하세요.